遺族請求の場合の添付書類

順位  続  柄  添 付 書 類 
第1順位者 配 偶 者
(事実婚を含む)
  
①被共済者の個人番号付住民票(除票)原本   
②戸籍謄本(全部事項)原本    
 被共済者の死亡日と配偶者であることが確認できるもの  
         
〔事実婚の場合〕     
①被共済者の個人番号付住民票(除票)原本    
②戸籍謄本(全部事項)原本    
 被共済者の死亡日と戸籍上の配偶者がいないことが確認できるもの
③事実上婚姻関係と同様の事情にあったこと
 の「申立書」(様式第008号)
 
  pdf 記入例
④被共済者と事実上婚姻関係と同様の事情にあったことを証する書類
 (1)請求人と被共済者が同一世帯の場合    
  ・住民票(謄本)の写し        
  ※謄本:同じ世帯にいる全員分の住民票     
 (2)請求人と被共済者が別世帯となっている場合       
  ・請求人と被共済者の住民票(謄本)の写し        
  ・被共済者と別世帯になっている理由書
   (任意様式)
 
  ・被共済者と事実上婚姻関係と同様の事情にあったことを証す
   る書類    
   (例1)健康保険被保険者証の写し
      (健康保険の被扶養者になっている場合)
   (例2)給付金の決定通知書等の写し
      (被共済者に係る公的な遺族給 付が支給されている場合)
   (例3)結婚式場等の証明(挙式が1年以内に行われている場合)
第2順位者 死亡当時、主としてその収入によって生計を維持していた者 
①被共済者の個人番号付住民票(除票)原本
②被共済者の出生から死亡に至るまでの全ての戸籍謄本(除籍謄本、
 改製原戸籍謄本等)など、請求権の先順位者、請求人及び請求人
 と同順位者が確認できるもの
③主として被共済者の収入によって生計を維
 持していたことの「申立書」(様式008号)
  pdf 記入例
④主として被共済者の収入によって生計を維持していたことを証す
 る書類    
 (1)請求人と被共済者が同一世帯の場合    
  ・住民票(謄本)の写し    
 (2)請求人と被共済者が別世帯となっている場合    
  ・請求人と被共済者の住民票(謄本)の写し    
  ・被共済者と別世帯になっている理由書
   (任意様式)
 
  ・被共済者の収入によって生計を維持していたことを証する
   書類     
   (例1)健康保険被保険者証の写し
      (健康保険の被扶養者になっている場合)    
   (例2)源泉徴収票、課税台帳の写し(税務上の扶養親族になっ
      ている場合)    
   (例3)給付金の決定通知書等の写し(被共済者に係る公的な遺
      族給付が支給されている場合)    
   (例4)現金書留、預金通帳の写し(定期的に送金のある場合)    
⑤委任状(様式010号)   pdf 記入例
 同順位者が2名以上いるときは、代理人を1人選んで同順位者の
 委任状を添付    
⑥請求権上位者がいる場合、その者が被共済者の収入によって生計
 を維持していないことの確認書(任意様式)    
 ・請求権先順位者が成人の場合   pdf 記入例
 ・請求権先順位者が未成年の場合   pdf   記入例
第3順位者 父母
第4順位者
第5順位者 祖父母
第6順位者 兄弟姉妹
第7順位者  その他の親族 
第8順位者 死亡当時、主としてその収入によって生計を維持していなかった者  
①被共済者の個人番号付住民票(除票)原本
②被共済者の出生から死亡に至るまでの全ての戸籍謄本(除籍謄本、
 改製原戸籍謄本等)など、請求権の先順位者、請求人及び請求人
 と同順位者が確認できるもの 
③委任状(様式010号)   pdf 記入例
 同順位者が2名以上いるときは、代理人を1人選んで同順位者の
 委任状を添付    
第9順位者 父母
第10順位者
第11順位者 祖父母
第12順位者 兄弟姉妹