| ①被共済者の住民票(除票)原本 |
②被共済者のマイナンバーカード(両面)の写し、またはマイナンバー
通知カードの写し |
③被共済者の出生から死亡に至るまでの全ての戸籍謄本(除籍謄本、
改製原戸籍謄本等)など、請求権の先順位者、請求人及び請求人
と同順位者が確認できるもの |
④主として被共済者の収入によって生計を維
持していたことの「申立書」(様式008号) |
|
 |
 |
 |
⑤主として被共済者の収入によって生計を維持していたことを証す
る書類 |
| (1)請求人と被共済者が同一世帯の場合 |
| ・住民票(謄本)の写し |
| (2)請求人と被共済者が別世帯となっている場合 |
| ・請求人と被共済者の住民票(謄本)の写し |
・被共済者と別世帯になっている理由書
(任意様式) |
|
 |
|
|
・被共済者の収入によって生計を維持していたことを証する
書類 |
(例1)健康保険被保険者証の写し
(健康保険の被扶養者になっている場合) |
(例2)源泉徴収票、課税台帳の写し(税務上の扶養親族になっ
ている場合) |
(例3)給付金の決定通知書等の写し(被共済者に係る公的な遺
族給付が支給されている場合) |
| (例4)現金書留、預金通帳の写し(定期的に送金のある場合) |
| ⑥委任状(様式010号) |
|
|
|
|
同順位者が2名以上いるときは、代理人を1人選んで同順位者の
委任状を添付 |
⑦請求権上位者がいる場合、その者が被共済者の収入によって生計
を維持していないことの確認書(任意様式) |
| ・請求権先順位者が成人の場合 |
|
|
|
|
| ・請求権先順位者が未成年の場合 |
|
|
|
|