①被共済者の住民票(除票)原本  |
②被共済者のマイナンバーカード(両面)の写し、またはマイナンバー
通知カードの写し |
| ③戸籍謄本(全部事項)原本 |
| 被共済者の死亡日と配偶者であることが確認できるもの |
| ④家計の状況(生計同一)が確認できる次の書類のいずれか１点 |
・給与所得の源泉徴収票(控除対象配偶者に請求人又は被共済者が
記載されたもの)の写し |
| ・請求人(配偶者)が受取人となっている生命保険証書等の写し |
| ・遺族年金証書の写し |
| ・被共済者名義の預貯金通帳・クレジットカードの写し |
| ・葬儀費用の請求人(配偶者) あて領収書の写し |
| ・被共済者が請求人(配偶者)の公共料金を支払った領収書等の写し |
・被共済者名義の自動車を申請者(配偶者)が使用していたことを証
する書類(自動車保険証書)の写し など |
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| 〔事実婚の場合〕 |
| ①被共済者の住民票(除票)原本 |
②被共済者のマイナンバーカード(両面)の写し、またはマイナンバー
通知カードの写し |
| ③戸籍謄本(全部事項)原本 |
| 被共済者の死亡日と戸籍上の配偶者がいないことが確認できるもの |
④事実上婚姻関係と同様の事情にあったこと
の「申立書」(様式第008号) |
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| ⑤被共済者と事実上婚姻関係と同様の事情にあったことを証する書類 |
| (1)請求人と被共済者が同一世帯の場合 |
| ・住民票(謄本)の写し |
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| ※謄本：同じ世帯にいる全員分の住民票 |
| (2)請求人と被共済者が別世帯となっている場合 |
| ・請求人と被共済者の住民票(謄本)の写し |
・被共済者と別世帯になっている理由書
(任意様式) |
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・被共済者と事実上婚姻関係と同様の事情にあったことを証す
る書類 |
(例1)健康保険被保険者証の写し
(健康保険の被扶養者になっている場合) |
(例2)給付金の決定通知書等の写し
(被共済者に係る公的な遺族給 付が支給されている場合) |
| (例3)結婚式場等の証明(挙式が１年以内に行われている場合) |